Form_Selbstdeklaration

Informations

Veuillez cocher les réponses appropriée et remplir les champs correspondants. En fonction de votre réponse n'oubliez pas la signature de la conjointe ou du conjoint et/ou le bulletin de versement.

N° de la personne assurée

Données personnelles après la sortie

Prénom

Nom

Adresse

NPA / Lieu

Pays

N° de téléphone

E-mail

Veuillez cocher ici votre état civil actuel. Si vous êtes marié(e), judiciairement séparé(e) ou en partenariat enregistré, veuillez inscrire la date correspondante.

célibataire

divorcée / divorcé

veuve / veuf

mariée / marié *

partenariat enregistré *

judiciairement séparée / séparé *

* Date de mariage / enreg. partenariat (Veuillez saisir la date exacte)

Situation sur votre état de santé

Êtes-vous actuellement partiellement ou complètement en congé de maladie ou en incapacité de travail ?

Oui

Non

Dans l’affirmative, une annonce à l’AI a-t-elle été effectuée ou est-elle prévue ?

Oui

Non

Nouveau contrat de travail

Je travaille encore au service de l‘instruction scolaire bernoise et mon salaire dépasse le salaire minimum LPP.

Nom de l'école

Lieu de l‘école

Taux d‘occupation en %

Votre salaire annuel brut

J‘ai un nouvel employeur.

Nom du nouvel employeur

Nom de la nouvelle caisse de pensions

Relation bancaire de la caisse de pensions

N° IBAN

Interruption de l‘activité professionelle

Je n‘exerce plus d'activité professionelle, ou je n‘atteins plus le salaire minimum LPP, et de ce fait, je vous indique la relation bancaire de mon institution de libre passage :

Nom de l‘institution de libre passage

Adresse de l‘institution de libre passage

N° IBAN

(Veuillez joindre le formulaire correspondant ainsi que le bulletin de versement)

Remarque importante : si vous avez plus de 58 ans et que votre rapport de travail a été résilié par votre employeur, vous avez la possibilité de conclure un maintien d'assurance facultatif selon l'art. 38a du Règlement de prévoyance. Dans ce cas, veuillez vous référer à notre notice explicative et nous retourner le formulaire "Requête pour l'assurance externe / le maintien d'assurance après 58 ans". Vous trouverez ces documents sous www.caceb.ch.

Paiement en espèces

Je souhaite le paiement en espèces (voir notice explicative) en raison :

de mon activité indépendante

de mon départ définitif de la Suisse

du montant insignifiant

Nom de la banque / Postfinance

N° IBAN

(Veuillez joindre un bulletin de versement de votre banque ou de la poste)

Avant de renvoyer le formulaire, veuillez prendre note de la notice concernant la vérification de l'état civil des personnes non mariées, divorcées et veuves respectivement la vérification de la signature des personnes mariées ou des personnes en partenariat enregistré.

J'ai lu les directives de protection des données